Kanserle İlişkili İleri Genetik Testlerde Artan Ret Oranları Endişe Yaratıyor

Kanser hastalarında Medicare kapsamındaki İleri Düzey Dizileme (NGS) testlerinde artan kullanımın yanında beklenmedik şekilde artan talep redleri, bilim dünyasında ve sağlık politikalarında karmaşık bir tablo ortaya koyuyor. Georgetown Üniversitesi’nden araştırmacıların yürüttüğü kapsamlı bir araştırma, Medicare kapsamında sunulan NGS testlerinin kullanımının 2016-2021 yılları arasında hızla artmasına rağmen, buna paralel olarak talep red oranlarında da çarpıcı bir yükseliş olduğunu gösterdi. Bu durum, ileri düzey onkogenomik tanıların klinik açıdan hızla benimsenmesine karşın, finansal ve idari engellerin erişim zorluklarını arttırdığını ortaya koyuyor.

Next-generation sequencing (NGS), kanser tedavisinde devrim niteliğinde sayılan bir teknoloji olarak, birden fazla tümör genetik belirtecinin eş zamanlı analizini mümkün kılıyor. Kanserdeki mutasyonları geniş çapta analiz ederek her hastaya özgü hedefli tedavi stratejilerinin geliştirilmesini sağlayan NGS, klinik onkoloji alanında büyük heyecan yaratmıştır. Ancak bu teknolojinin günlük klinik uygulamalara tam entegre edilmesi, özellikle sağlık sigortası kapsamı ve geri ödeme politikalarının hızla değişen teknolojik gelişmelere uyum sağlaması zorunluluğu nedeniyle karmaşık bir süreç olarak karşımıza çıkmaktadır.

2018 yılında Medicare, kanser bakımında NGS testleri için ilk ulusal kapsama kararı (NCD) ni yayımlayarak geri ödeme kriterlerini standartlaştırmayı ve testlerin kapsama alınıp alınmayacağı konusundaki belirsizliği azaltmayı hedefledi. Bu politika, özellikle ileri evre kanser hastalarında NGS kullanımını teşvik ederken, gereksiz testlerin önüne geçmeyi ve maliyet artışlarını sınırlamayı amaçladı. 2020 yılında ise kararda değişiklik yapılarak, meme ve over kanseri ile ilişkili kalıtsal mutasyonların kapsamına alınması, genetik yatkınlığın klinikte artan önemini yansıtacak şekilde genişletildi.

National Cancer Institute tarafından desteklenen bu çalışma, Georgetown Üniversitesi’nden ve Johns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu’ndan araştırmacılar tarafından gerçekleştirildi. Araştırma kapsamında yaklaşık 25.000 benzersiz Medicare hastasına ait 30.000’e yakın kanserle ilişkili NGS talebi incelendi. İnceleme, NGS taleplerinin beş yılda neredeyse beş kat arttığını gösterirken, bu artışa paralel olarak talep reddinde de önemli bir artış gözlendi. 2018’deki ilk NCD öncesi reddedilen taleplerin oranı %16,8 iken, 2020’de NCD’nin genişletilmesinden sonra bu oran %27,4 seviyesine yükseldi.

Bu çelişkili artışın olası nedenleri arasında, sağlık hizmeti sunucularının NCD kapsamındaki güncel kriterlere tam uyum sağlayamamaları ilk sırada yer alıyor. Ayrıca klinik tedavi yönergeleri ile Medicare’in geri ödeme politikaları arasındaki örtüşme eksiklikleri, inceleme yapan kurumların karar aşamasında daha kısıtlı yorumlar yapmasına neden olabiliyor. Dahası, mevcut NCD’nin NGS’nin tüm klinik kullanım senaryolarını kapsamaması, hangi durumların kapsama girdiği hususunda belirsizlik yaratıyor.

Araştırmada ayrıca testin yapıldığı kurumun da ileri düzey genetik testlerin geri ödemesi üzerindeki etkisi vurgulandı. Hastane dışı bağımsız laboratuvarlar tarafından yapılan NGS testlerinde reddedilme oranı, hastane bünyesindeki testlere göre yaklaşık iki kat daha fazlaydı. Bu durum, bağımsız laboratuvarların faturalandırma uygulamaları, kodlama doğruluğu veya sigorta incelemelerinde farklılıklar olabileceğini düşündürüyor. Yaklaşık talep yarısı hastane dışından gelmekte olup, genomik test hizmetlerinin giderek daha merkezi olmayan bir yapı kazandığını ortaya koyuyor.

Testin gen panelinin büyüklüğü de geri ödeme sonuçlarını etkileyen önemli bir unsur olarak belirlendi. 50 ve üzeri gen içeren geniş panel testlerinin geri ödemesi daha küçük panellere göre yaklaşık üç kat daha fazla reddedildi. Bu durum, daha kapsamlı genetik verilerin klinik açıdan zengin içerik sağlama potansiyeline rağmen, ödeme yapan kurumların maliyetleri dengeleme ve klinik faydaya dair kanıt arayışı çerçevesinde seçici davranmasına yol açıyor.

Finansal açıdan değerlendirildiğinde, reddedilen NGS taleplerinin ortanca ücreti 3.800 dolar olarak belirlendi. Bu miktar, hastalar için olası ceplerden ödeme veya sağlık hizmeti sunucularının üstlendiği mali riskin üst sınırını temsil ediyor. Medicare tarafından kapsanan NGS testlerinde ise hastalar doğrudan ödeme yapmamakta, bu nedenle geri ödeme politikalarının kapsam dışına çıkan testlerin hastalar üzerindeki mali yükü arttırdığı net biçimde görülmektedir.

NGS teknolojisinin yaygınlaşmasıyla artan maliyetler, testin getirdiği klinik fayda ve sağlık sistemi üzerindeki ekonomik etkiler konusunda halen önemli soruları beraberinde getiriyor. Özellikle, NGS kullanımının tanı doğruluğunu artırarak, hedefe yönelik tedavilere yönelme sağlamak suretiyle toplam sağlık harcamalarında uzun vadede azalma yaratıp yaratmadığı henüz kesinlik kazanmamıştır. Bu tür bilgiler, sağlık sistemleri ve politika yapıcılar için sürdürülebilir bir onkoloji bakım modeli oluşturulmasında kritik öneme sahiptir.

Çalışmanın başyazarı ve sağlık yönetimi ve politika uzmanı Yard. Doç. Dr. So-Yeon Kang, ulusal poliçe çabalarına rağmen NGS kapsamı konusunda hâlen var olan belirsizliklere dikkat çekiyor. Kang, taleplerin reddedilmesinin önüne geçmek ve hastaların NGS testlerine eşit erişimini sağlamak amacıyla kapsam kriterlerinin netleştirilmesi ve tüm paydaşların finansal sonuçlar konusunda bilgilendirilmesine yönelik daha fazla çaba gerektiğini vurguluyor.

Reimbursement süreçlerinin yanı sıra, bu çalışma ileri teknoloji tanı yöntemlerinin klinik uygulamalar, sigorta poliçeleri ve sağlık ekonomisi ile entegrasyonunun karmaşıklığını da ortaya koyuyor. İleri onkogenomik testlerin yaygınlaşması, hasta odaklı, kanıta dayalı ve ekonomik açıdan dengeli politikaların oluşturulmasını gerektiriyor. Bunu sağlamak için klinisyenler, sigortacılar, düzenleyiciler ve araştırmacılar arasında sürekli işbirliği büyük önem taşıyor.

Gelecekte, Kang ve ekibi, onkolojik genomik testlerin ekonomik ve klinik etkilerini daha derinlemesine inceleyen yeni araştırmalara başlamayı planlıyor. Bu çalışmalar, NGS’nin gerçek yaşam ortamında tedavi kararlarına, hastaların uzun dönem sağkalımına ve sağlık kaynaklarının kullanımına nasıl etki ettiğini kapsamlı şekilde değerlendirmeyi hedefliyor. Elde edilecek bulgular, yenilikçi, maliyet etkin ve kaliteli kanser bakım modellerinin şekillenmesinde temel oluşturacaktır.

NGS kullanımındaki süreğen artış ve beraberinde yükselen talep redleri, hassas tıptaki bu dönemin önemli bir eşiğine işaret ediyor. Kapsamlı gen paneli testlerinin giderek maliyetli ve karmaşık hale gelmesiyle, paydaşlar uygun test kriterlerini ve geri ödeme modellerini belirleyen dengeli yaklaşımlar üzerinde yoğunlaşmak zorunda kalacaklar. Teknolojik ilerleme, ekonomik gerçeklerle çatışmadan, hasta yararına dönük, sürdürülebilir biçimde yönetilmelidir.

Sonuç olarak, bu çalışma, kanser genomik alanının hızlı yükselişiyle teknolojik yenilikler, klinik rehberlikler, sigorta kapsamı ve hasta erişimi arasındaki çok katmanlı ilişkiyi detaylı biçimde ortaya koyuyor. Medicare kapsamının genişletilmesi önemli bir adım olsa da, var olan finansal ve idari engellerin aşılması ve paydaşların bilinçlendirilmesi için kapsam politikalarının sürekli gözden geçirilmesi gerekmektedir. Sadece bu sayede, NGS’nin vaat ettiği devrimci kanser bakımının topluma tam olarak ulaşması mümkün olacaktır.

Araştırma Konusu: People
Makale Başlığı: Claim Denials for Cancer-Related Next Generation Sequencing in Medicare
Haberin Yayın Tarihi: 18-Apr-2025
Anahtar Kelimeler: Genetik test, Ekonomi araştırması, Genetik testlerde idari engeller, Kanser genetik test geri ödemeleri, Genomik tıpta sigorta politikalarının evrimi, Kanser bakımında finansal zorluklar, Medicare talep redleri, Medicare NGS geri ödeme kararları, Kanser tedavisinde ileri dizileme teknolojileri, Onkogenomik gelişmeler ve zorluklar, Hassas tıp ve sigorta, Hedefe yönelik kanser tedavileri ve geri ödeme