Hepatoselüler Karsinomla Mücadelede Karaciğer Naklinde İleri Teknikler

Hepatoselüler karsinom (HCC), dünya çapında birincil karaciğer kanserlerinin en yaygın formu olarak öne çıkmaktadır ve karaciğer kanserine bağlı ölüm nedenlerinin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Dünya genelinde kanserden ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada yer alan HCC, klinik ve araştırma alanlarında önemli zorluklar yaratmaktadır. Son yıllarda hepatoselüler karsinomun patofizyolojisi, karaciğer nakli için hasta seçimi ve transplantasyon bekleyen hastaların yönetimine dair önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu kapsamlı güncelleme, HCC tedavisindeki mevcut durumu detaylandırmakta ve karaciğer nakli kriterlerinde yaşanan değişimleri, hastaların sonuçlarını iyileştirmek amacıyla kullanılan köprüleme (bridging) ile tümör küçültme (downstaging) terapilerini ele almaktadır.

Hepatoselüler karsinom insidansında son yıllarda önemli epidemiyolojik değişiklikler gözlenmiştir. Geçmişte, hastalığın ana nedeni hepatit B ve C enfeksiyonları iken, günümüzde metabolik ilişkili steatohepatit (MASH/MASLD) ve alkol kaynaklı karaciğer hastalıkları daha belirgin hale gelmiştir. Bu hastalıklar, kronik karaciğer hasarı ve siroz gelişimini tetikleyerek hepatokarsinogenez için uygun zemin yaratmaktadır. Ayrıca HCC insidansı erkeklerde daha yüksek olup bölgesel olarak büyük farklılıklar göstermektedir. Özellikle Doğu Asya bölgesi yüksek hastalık yüküyle dikkat çekerken, bu durum gözetim ve tedavi programlarının bölgesel özelliklere göre uyarlanmasının önemini ortaya koymaktadır.

Hepatoselüler karsinomun erken evrede belirti vermemesi, tanının çoğunlukla ileri evrede konulmasına yol açmaktadır. Erken tanı hastaların sağkalımını artırmada kritik rol oynar. Yüksek riskli hasta gruplarında (özellikle sirozlu hastalar) altı aylık aralıklarla ultrasonografi ve serum alfa-fetoprotein (AFP) testi kullanılarak tarama yapılması önerilmektedir. Ancak, bu yöntemlerin özellikle obez hastalar ve nodüler karaciğer yapısına sahip bireylerde duyarlılık ve özgüllüğü sınırlıdır. Bu nedenle, tanı hassasiyetini artırmak amacıyla manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi ileri görüntüleme teknikleri giderek daha fazla tercih edilmektedir.

HCC hastalarının tedavi yaklaşımını belirlemede evrelemenin önemi büyüktür. Bu konuda en yaygın kullanılan sistem Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sistemidir ve bu sistem; tümör yükü, karaciğer fonksiyonları ile hastanın performans durumunu tek bir çatı altında değerlendirmektedir. BCLC sisteminde karaciğer nakli, tümör ile birlikte hepatokarsinogenez riskini artıran sirozlu karaciğer dokusunu da ortadan kaldırması nedeniyle en kesin tedavi yöntemi olarak ön plandadır. Nakil için kabul kriterleri yıllarca Milan Kriterleri ile sınırlandırılmıştır; bu kriterler, tek tümörün 5 cm veya üç tümörün her birinin 3 cm’den büyük olmaması, vasküler invazyon ve ekstrahepatik yayılımın bulunmaması şartını taşımaktadır. Ancak, yeni veriler ışığında, transplant sonrası sağkalımın bozulmadığı bazı durumlarda bu kriterlerin genişletilmesi tartışılmaktadır.

Karaciğer nakli için uygun hasta sayısının sınırlı olması ve organ bağışının yetersizliği nedeniyle alternatif stratejiler geliştirilmiştir. Nakil bekleme süresi uzun olan hastalarda tümör progresyonunu önlemek için köprüleme tedavileri önem kazanmıştır. Lokoregional tedavi yöntemleri içinde radyo frekans ablasyonu (RFA) ve transarteriyel kemoterapi embolizasyonu (TACE) başı çekmektedir. Bu tedaviler sadece tümör büyümesini engellemekle kalmaz, aynı zamanda tümör nekrozu oluşturarak nakil sonrası başarı şansını artırır. Klinik rehberler, özellikle UNOS evre T2 hastalarda ve bekleme süresi 6 ayı aşan durumlarda köprüleme tedavisini önermektedir.

Köprüleme yöntemlerinin yanı sıra, transplant kriterlerinin dışında olan hastalarda tümör yükünü azaltmak ve nakil için uygun hale getirmek amacıyla küçültme (downstaging) tedavileri uygulanmaktadır. Bu tedavilerde esas olarak TACE yöntemi öne çıkarken, aynı zamanda tyrosin kinaz inhibitörleri (TKI) ve immün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) gibi sistemik tedaviler de kombine edilerek tümör biyolojisi ve mikroçevresi üzerinde olumlu etkiler hedeflenmektedir. Önceleri sadece transplant için uygun olmayan ileri evre hastalarda kullanılan bu sistemik ajanlar, günümüzde transplant öncesi rejimlerin önemli bir parçası haline gelerek hasta havuzunu genişletme ve nakil sonrası sağkalımı artırma potansiyeli taşımaktadır.

Karaciğer nakli, hem malign dokuyu hem de altında yatan siroz dokusunu ortadan kaldırarak potansiyel bir kür sunmasına rağmen, HCC’nin nakil sonrası nüksü halen önemli bir sorundur. Nüks riski tümörün diferansiyasyon derecesi, vasküler invazyon varlığı ve transplant anındaki AFP seviyelerine bağlıdır. Son yıllarda bu biyolojik parametreler, hastaların doğru seçimi ve nüks riskinin azaltılması amacıyla kriterlere dahil edilmektedir. Buna rağmen nakil sonrası düzenli takip şarttır. Görüntüleme yöntemleri ve AFP ölçümleri ile nüks erken saptanmalı, tespit edilen durumlarda cerrahi rezeksiyon veya sistemik tedaviler gibi agresif müdahalelerle hastanın yaşam süresi optimize edilmelidir.

Sistemik tedavilerin HCC yönetiminde yer edinmesi, özellikle ileri ve nükseden hastalıklarda tedavi standartlarını değiştirmiştir. İmmün kontrol noktası inhibitörleri, tümörlerin bağışıklık sisteminden kaçış mekanizmalarını hedefleyerek kalıcı yanıtlar oluşturmakta ve bazı hasta gruplarında lokoregional tedavilerle sinerjistik etkiler göstermektedir. TKİ’ler ise özellikle anjiyogenez ve tümör proliferasyon yolaklarını inhibe ederek temel sistemik tedavi ajanları olmaya devam etmektedir. Bu sistemik tedavilerin karaciğer nakli adaylığı ile entegrasyonu, tümör kontrolünü artırma ve transplant edilebilir hasta sayısını çoğaltma yönünde aktif olarak araştırılmaktadır.

Bununla birlikte organ bağışı havuzunun sınırlılığı, karaciğer nakli için kritik bir dar boğazdır. Bu nedenle, organ tahsisini optimize etmek ve sonuçları iyileştirmek adına hasta seçim kriterlerinin sıkı olması gerekmektedir. Genetik ve moleküler tümör profillemesi gibi yenilikçi yapay zeka destekli öngörü modelleri, uygun hasta seçimini daha da hassaslaştırmak ve kişiselleştirilmiş tedaviler sunmak üzere geliştirilmekte ve test edilmektedir. Ayrıca erken tanı teknolojilerinin iyileştirilmesi ve küçültme protokollerinin standardize edilmesi, nakilden yararlanan hasta sayısını maksimum düzeye çıkarma hedefiyle yürütülen önemli çalışmalar arasındadır.

Sonuç olarak, karaciğer nakli, belirli klinik ve tümöre özgü kriterleri karşılayan HCC hastaları için halen küratif potansiyele sahip en etkili tedavi yöntemidir. Köprüleme ve küçültme tedavileri, nakil sırasındaki hastaların yönetiminde vazgeçilmez destek sağlayarak başarılı transplantasyon sonuçlarını mümkün kılmaktadır. Sistemik tedavilerdeki gelişmeler, hastalık progresyonunu kontrol altına almanın yanı sıra nakil için uygun hasta sayısını artırma açısından yeni kapılar açmaktadır. Gelecekte, hasta seçim protokollerinin optimize edilmesi, takip yöntemlerinin hassaslaştırılması ve multidisipliner yaklaşımların geliştirilmesiyle hem nüks oranlarının düşürülmesi hem de uzun dönem sağkalımın artırılması hedeflenmektedir. Tüm bu dinamikler, hepatoselüler karsinomla mücadelede karaciğer naklinin sürekli değişen ve gelişen rolünü şekillendirmeye devam etmektedir.

—

Araştırma Konusu:
Hepatoselüler karsinom ve karaciğer nakli tedavi stratejileri

Makale Başlığı:
Hepatocellular Carcinoma and the Role of Liver Transplantation: An Update and Review

Haberin Yayın Tarihi:
24 Şubat 2025

Web References:
https://doi.org/10.14218/JCTH.2024.00432

Doi Referans:
10.14218/JCTH.2024.00432

Resim Credits:
Ahmet Gurakar, Lynette M. Sequeira

Anahtar Kelimeler:
hepatoselüler karsinom tedavisi, karaciğer nakli kriterleri, alkol ilişkili karaciğer hastalığı, köprüleme tedavileri, küçültme tedavileri, karaciğer kanseri epidemiyolojisi, metabolik ilişkili karaciğer hastalığı, hasta seçimi, HCC nüksü, immün kontrol noktası inhibitörleri, tyrosin kinaz inhibitörleri, karaciğer kanseri mortalitesi